Entschädigung für Patientenvertreter

Rechnungssteller, Privatadresse*:

Rechnungsempfänger:

Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein
Bereich Finanzen
Tersteegenstraße 9
40474 Düsseldorf

Rechnungsdatum*:

Sitzung der/des*:

Dienststelle*, Ort*/***:

Sitzungsdatum*:

Sitzungszeitraum*:

Abfahrt*:

Rückkehr*:

Pauschalbetrag für Zeitaufwand:

Verdienstausfallentschädigung:

Fahrtkosten:

Vorliegen triftiger Gründe

Weitere Kosten:

Taxi

ÖPNV

Parkgebühren

sonstige Kosten

Betrag weitere Kosten:

Umsatzsteuerbefreit nach § 4 Nr. 26 a UStG

Rechnungsvordruck ist nur gültig für Personen, die nicht der Umsatzsteuer unterliegen.

Belegkopien:

Ich bitte um Überweisung auf das Konto:

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BIC*:

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* Pflichtfeld.

** Der Rechnungssteller ist verpflichtet die aufgrund dieser Rechnung erhaltene USt. an das Finanzamt abzuführen.

*** Ort, an dem die Sitzung stattgefunden hat.

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Sie können darüber hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch, per E-Mail oder per Fax an die KV Nordrhein übermitteln.